予約フォーム

【注意事項】

64歳以下の方の先行予約は受付終了となり、
今後は通常の予約受付のみとなります。
次の方法での予約申込をお願いいたします。

  • 来院予約（推奨）
    外来窓口で受付を行っています。　受付時間　9:00～17：00
  • 電話予約（推奨）
    病院の代表電話　073-435-0113　受付時間　9:00～17：00
  • インターネット予約
    下記の申込フォームにて24時間受付
    ※接種日の決定については、後日に調整を行います。
  • 来院予約もしくは電話予約の場合は、接種日を即決することができます。
当院の診察券番号 任意

※ある人のみ
お名前 必須

例：堀口花子
お名前フリガナ 必須

例：ホリグチ ハナコ
年齢 必須

例：○歳
生年月日 必須
　　
年 月 日
性別 任意
　
住所 必須

例：〒640-8222 和歌山県和歌山市湊本町三丁目4番地1
電話番号 必須

例：073-435-0113
※日中連絡つく番号をご記入ください。
メールアドレス 任意

例：abc@horiguchi.or.jp
接種券の券番号 必須

7月接種希望日 必須
第1希望日： 年 月 日
第2希望日： 年 月 日
第3希望日： 年 月 日